El caso, difundido por medios franceses, ha reabierto el debate sobre los protocolos de identificación de pacientes en los quirófanos, un procedimiento que en teoría cuenta con múltiples barreras de seguridad pero que sigue siendo vulnerable a fallos humanos y organizativos. Según la versión familiar, la menor ingresó con un diagnóstico claro —una lesión de tobillo que requería corrección quirúrgica— y, tras la anestesia general, los profesionales le practicaron una extracción odontológica que nada tenía que ver con el motivo de su ingreso.
La joven no presentaba, de acuerdo con esa misma versión, ningún problema bucodental que hiciera necesaria la intervención. Al recuperar la conciencia, en lugar de las molestias propias de una cirugía de tobillo, sintió un intenso dolor en la boca, lo que alertó a ella y a su entorno de que algo no había salido según lo previsto. La explicación inicial ofrecida por la clínica, según ha trascendido, apunta a una confusión entre los historiales de dos pacientes con nombres similares, un error —el intercambio de expedientes por homonimia o parecido onomástico— que los sistemas de acreditación hospitalaria tratan de neutralizar mediante la verificación cruzada de datos.
Qué protocolos deberían haber evitado el error
La Organización Mundial de la Salud incluye la identificación correcta del paciente entre sus soluciones prioritarias para la seguridad clínica, un marco de referencia adoptado por buena parte de los sistemas sanitarios europeos. La recomendación de la organización es exigir, como mínimo, dos identificadores independientes —nombre completo y fecha de nacimiento, por ejemplo, nunca el número de habitación— antes de cualquier procedimiento invasivo, y repetir esa comprobación en distintos momentos del proceso asistencial: al ingreso, antes de la administración de la anestesia y justo antes de la incisión.
A esa verificación se suma la denominada lista de verificación quirúrgica (surgical safety checklist), impulsada globalmente por la OMS desde 2008. El protocolo obliga al equipo a detenerse antes de la incisión —el llamado «tiempo fuera» o time-out— para confirmar en voz alta la identidad del paciente, el procedimiento a realizar y la zona anatómica correspondiente. Cuando esa confirmación verbal conjunta entre cirujano, anestesista y personal de enfermería no se ejecuta con rigor, los sistemas de doble verificación pierden su eficacia práctica: la lista no es un mero trámite, sino una barrera activa que exige la participación consciente de todo el equipo y no solo su firma en un formulario.
Para la familia de la adolescente, el episodio ha supuesto un doble perjuicio. Por un lado, el daño físico derivado de una extracción dental invasiva e innecesaria, con un proceso de recuperación bucal no previsto ni médicamente indicado; por otro, el impacto emocional de despertar de una anestesia general y descubrir que el cuerpo ha sido intervenido de una forma completamente distinta a la esperada. A ello se añade que la lesión de tobillo que motivó el ingreso sigue sin tratar, lo que obliga a reprogramar la cirugía original y prolonga la dolencia. La familia sostiene que la joven sufrió tanto daños físicos como psicológicos y ha anunciado que reclamará responsabilidades por lo sucedido.
En el ordenamiento francés, la vía de reclamación permite tanto la demanda contra la propia clínica como la denuncia ante el Consejo de la Orden de Médicos, el organismo colegial que puede incoar procedimientos disciplinarios a facultativos. Un litigio de este tipo puede prolongarse varios años antes de una resolución firme. La clínica implicada no ha hecho pública, por el momento, una versión oficial más allá de la explicación trasladada a la familia sobre la confusión de expedientes.
En España, un caso de estas características se tramitaría bajo la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente, que exige consentimiento informado específico para cada procedimiento. Una intervención no consentida —como sería la extracción dental en este supuesto— podría constituir tanto una infracción administrativa sanitaria como la base de una reclamación patrimonial contra el centro, si fuera público, o de una demanda civil por responsabilidad contractual si es privado, como ocurre en el caso francés.
Un tipo de fallo raro pero recurrente en Europa
Los llamados «eventos centinela» —errores graves y evitables como la cirugía en el paciente o el lugar equivocado— son objeto de seguimiento específico por parte de organismos de acreditación hospitalaria en varios países europeos desde hace más de dos décadas, precisamente por su capacidad de erosionar la confianza pública en la seguridad quirúrgica pese a su escasa frecuencia estadística. En el Reino Unido, las autoridades sanitarias publican informes periódicos sobre los denominados never events —sucesos que, por definición, nunca deberían ocurrir si se aplican correctamente los protocolos existentes—, categoría en la que figuran las cirugías realizadas sobre la parte equivocada del cuerpo o sobre el paciente incorrecto.
La existencia misma de esa categoría muestra que, pese a las barreras de seguridad, el error de identificación o de procedimiento sigue documentándose de forma recurrente en sistemas sanitarios avanzados. Su repercusión mediática y judicial suele ser desproporcionadamente alta respecto a su incidencia real, en parte porque cada caso pone en cuestión la premisa básica de que el quirófano es un entorno controlado.
Está por ver si la investigación interna de la clínica confirmará la versión de la confusión de expedientes y si las autoridades sanitarias francesas abrirán una inspección independiente sobre los protocolos de identificación aplicados en el centro. La familia ha anunciado que acudirá a la vía judicial en las próximas semanas, un proceso que en Francia puede extenderse durante años antes de una sentencia firme.
