La investigación de la CNDH estableció que el expediente clínico del paciente carecía de constancias sobre estudios actualizados y evaluaciones especializadas previas a la intervención quirúrgica. De acuerdo con el organismo, los antecedentes médicos del adulto mayor hacían necesaria una valoración más amplia para identificar factores de riesgo y prever complicaciones durante el procedimiento.
La Comisión concluyó que esas deficiencias vulneraron los derechos a la protección de la salud, a la vida, al trato digno y a la atención prioritaria que debía recibir la víctima por su condición de persona mayor, y sostuvo que las irregularidades en la atención ocasionaron afectaciones que derivaron en el fallecimiento del paciente.
Además del caso central, la CNDH acreditó violaciones al derecho de acceso a la información en materia de salud en perjuicio de dos víctimas indirectas, familiares del paciente fallecido. Por ese motivo, el organismo solicitó al IMSS reparar integralmente el daño causado a esas víctimas y ofrecerles atención psicológica o tanatológica en caso de que la requieran.
La Comisión también pidió dar vista al Órgano Interno de Control del Instituto para que investigue las irregularidades detectadas y determine las responsabilidades administrativas que correspondan. Las recomendaciones de la CNDH no son vinculantes: la autoridad señalada puede aceptarlas o rechazarlas, aunque el artículo 102 apartado B de la Constitución obliga a los servidores públicos que las rechacen a fundar y publicar su negativa ante el órgano legislativo que lo solicite.
Como medida para evitar la repetición de hechos similares, la CNDH ordenó al IMSS implementar un ciclo de capacitación especializada para el personal del Hospital General de Zona número 194, centrado en el respeto a los derechos humanos y en la obligación de garantizar servicios médicos integrales, dignos y de calidad. El Instituto deberá además difundir entre su personal médico y administrativo los cursos y diplomados disponibles en la plataforma EDUCA CNDH.
El caso se inscribe en un sistema de salud bajo creciente presión por el envejecimiento de la población, en un país donde la red de primer nivel se expande, como la que prevé IMSS-Bienestar con 12,750 consultorios en 24 estados. La atención prioritaria a personas mayores que la CNDH invocó en este expediente está reconocida en la Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores, vigente desde 2002, y en la propia normativa del Seguro Social.
La CNDH solicitó al IMSS reparar integralmente el daño a las dos víctimas indirectas y proporcionarles atención psicológica o tanatológica, en caso de requerirla, como punto de partida del cumplimiento que ahora deberá verificar el organismo.
