La investigación parte de una limitación que, según sus autores, arrastran buena parte de los estudios previos sobre prevención cardiovascular: analizar el colesterol LDL como si fuera una fotografía fija, un valor único tomado en un momento determinado, en lugar de observar su evolución real a lo largo de meses y años. El equipo de Incliva optó por un enfoque longitudinal, recogiendo todas las analíticas disponibles de cada paciente desde el ingreso hospitalario por el evento coronario hasta la actualidad, lo que permitió tratar el colesterol como una variable dinámica y no como un dato aislado.
Las guías de práctica clínica en cardiología establecen desde hace años un objetivo claro para los pacientes que han sufrido un infarto o cualquier otro síndrome coronario agudo: mantener el colesterol LDL por debajo de 55 mg/dl, umbral considerado clave en lo que se denomina prevención cardiovascular secundaria, es decir, evitar un segundo evento en quien ya ha sufrido uno. Existen tratamientos hipolipemiantes de alta potencia para alcanzar ese objetivo, desde las estatinas clásicas hasta fármacos más recientes como los inhibidores de PCSK9.
Pese a esas herramientas terapéuticas, el estudio valenciano constató que el control del colesterol LDL en la práctica clínica dista de ser el deseable: solo una de cada cuatro determinaciones analizadas se situó por debajo del umbral recomendado de 55 mg/dl. El dato coincide con lo que distintos trabajos previos venían señalando sobre el llamado control subóptimo del colesterol en prevención secundaria, aunque hasta ahora esa constatación se basaba mayoritariamente en mediciones puntuales y no en un seguimiento continuado como el aplicado en esta ocasión.
El hallazgo más relevante del trabajo, según sus responsables, es la asociación encontrada entre la trayectoria del colesterol LDL a lo largo del tiempo y el riesgo de muerte cardiovascular durante el seguimiento. Esa asociación se intensifica especialmente a partir del tercer año tras el ingreso hospitalario, un dato que los investigadores interpretan como una señal de alarma sobre las consecuencias de un mal control mantenido en el tiempo, más allá de la fase inicial posterior al infarto en la que el paciente suele recibir una vigilancia médica más estrecha.
Un enfoque metodológico que sigue la evolución, no la foto fija
El estudio ha sido coordinado por los doctores Enrique Santas y Rafael de la Espriella, integrantes del Grupo de Investigación en Insuficiencia Cardiaca de Incliva, que dirige el doctor Julio Núñez. También ha participado el Grupo de Investigación en Cardiología Clínica del mismo instituto, coordinado por el doctor Juan Sanchis, junto con los servicios de Cardiología y de Bioquímica Clínica y Patología Molecular del Hospital Clínico Universitario de Valencia, bajo la coordinación de su jefe de servicio, el doctor Enrique Rodríguez. Núñez, Sanchis y De la Espriella forman parte además del Centro de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Cardiovasculares (CiberCV), dependiente del Instituto de Salud Carlos III.
Desde un punto de vista metodológico, el equipo sitúa el valor añadido de su trabajo en haber tratado el colesterol LDL como una variable longitudinal, aplicando técnicas estadísticas que permiten modelar su evolución en el tiempo en lugar de limitarse a comparar valores en momentos concretos. Este tipo de aproximación permite capturar patrones de variabilidad y tendencia que pasarían inadvertidos con los análisis transversales clásicos.
«Nuestro estudio aporta dos importantes conclusiones. En primer lugar, observamos que el control del colesterol LDL en nuestro medio sigue siendo subóptimo, siendo necesario aplicar iniciativas que permitan mejorarlo. En segundo lugar, se muestra que el impacto pronóstico del mal control es fundamentalmente importante cuando ha transcurrido tiempo desde el evento, situación en la que muchas veces el paciente se encuentra ya fuera del radar de cardiología», ha explicado el doctor Enrique Santas, uno de los coordinadores de la investigación.
Santas ha defendido la necesidad de reforzar la coordinación entre los distintos niveles asistenciales, en particular entre los servicios hospitalarios de cardiología y la atención primaria, que suele asumir el seguimiento del paciente una vez superada la fase aguda y las primeras revisiones especializadas. Según el investigador, esa colaboración resulta clave para reforzar la adherencia al tratamiento, evitar lo que en la literatura médica se conoce como inercia terapéutica —la falta de intensificación de un tratamiento pese a no alcanzar los objetivos marcados— y sostener un control adecuado del colesterol a largo plazo.
Décadas de prevención secundaria como pilar de la cardiología
La prevención cardiovascular secundaria constituye desde hace décadas uno de los pilares de la cardiología clínica en España y en el conjunto de países desarrollados, en un contexto en el que las enfermedades cardiovasculares continúan siendo, según los datos de mortalidad que publica periódicamente el Instituto Nacional de Estadística, una de las principales causas de muerte en el país. El control de factores de riesgo modificables como el colesterol, la hipertensión arterial, el tabaquismo o la diabetes forma parte del abordaje estándar tras un infarto desde que, en las décadas de los ochenta y noventa, distintos ensayos clínicos internacionales establecieran la relación entre los niveles de colesterol LDL y la recurrencia de eventos coronarios.
El Sistema Nacional de Salud, a través de las sociedades científicas y los protocolos de las comunidades autónomas, ha ido incorporando en los últimos años objetivos de colesterol LDL cada vez más exigentes para los pacientes de mayor riesgo, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología. La brecha entre lo recomendado en las guías y lo que efectivamente se logra en la práctica asistencial diaria ha sido objeto de atención en registros europeos previos, que ya habían apuntado a un cumplimiento desigual de los objetivos lipídicos entre países y entre centros hospitalarios.
El trabajo del Incliva no aborda directamente las causas del control subóptimo, aunque apunta como posibles factores la pérdida de seguimiento especializado con el paso de los años, la menor percepción de riesgo por parte del paciente una vez superada la fase aguda y la propia inercia terapéutica de los profesionales. Resolver estas cuestiones exigiría, según sus autores, rediseñar los circuitos de seguimiento a medio y largo plazo entre cardiología y atención primaria, un debate que atañe tanto a la organización de los servicios sanitarios autonómicos como a la formación continuada de los médicos de familia en el manejo de la dislipemia.
Los propios autores plantean como siguiente paso profundizar en el diseño de estrategias de intervención que permitan sostener el control del colesterol LDL más allá de los primeros meses tras el infarto, así como validar sus hallazgos en cohortes más amplias y en otros centros hospitalarios. La publicación en una revista internacional revisada por pares abre la puerta a que otros grupos repliquen esta metodología longitudinal en distintas poblaciones de pacientes cardiovasculares, un proceso que en la práctica científica suele extenderse durante varios años antes de traducirse en cambios efectivos en los protocolos clínicos.
