El cáncer de mama es el tumor más frecuente entre las mujeres en España. Los tumores con receptores de estrógeno positivos constituyen la mayoría de los casos y su tratamiento se sustenta desde hace más de una década en la combinación de terapia hormonal con inhibidores de CDK4/6, un abordaje que ha mejorado de forma sustancial la supervivencia desde su incorporación a la práctica clínica.
Camizestrant pertenece a la familia de los degradadores selectivos del receptor de estrógeno (SERD, por sus siglas en inglés). Su mecanismo de acción bloquea y degrada el receptor que alimenta el crecimiento del tumor, una vía especialmente relevante cuando aparecen mutaciones que mantienen ese receptor activado de forma continua y favorecen la resistencia a los tratamientos hormonales convencionales.
La novedad que subraya el doctor López no reside únicamente en la aprobación de un nuevo principio activo, sino en el cambio de estrategia que representa. Hasta ahora, la práctica habitual consistía en administrar un tratamiento y esperar el resultado, evaluado normalmente mediante tomografía computarizada (TAC): si la respuesta era positiva se mantenía la pauta y, si no lo era, se cambiaba. «Como no teníamos la tecnología ni el conocimiento para hacerlo de otra manera, dábamos un tratamiento y esperábamos el resultado», resumió el oncólogo. Ese modelo reactivo dependía de que el tumor mostrara signos visibles de progresión en la imagen.
SERENA-6 ha probado un enfoque distinto, basado en la biopsia líquida, una técnica que analiza fragmentos de ADN tumoral circulante en una muestra de sangre. Mediante ese análisis es posible detectar mutaciones emergentes del gen ESR1 —el que codifica el receptor de estrógeno— antes de que el tumor progrese de forma visible en el TAC, lo que permite anticipar el cambio de tratamiento. «Nos adelantamos; es decir, somos más predictivos», defendió López, que augura que esta será «la nueva forma de tratar tumores en un porcentaje muy alto de casos».
Los resultados del ensayo muestran una reducción del 56% en el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte en las pacientes que siguieron esta estrategia frente a quienes continuaron con el tratamiento estándar. La supervivencia libre de progresión —el tiempo durante el cual la enfermedad se mantiene estable sin avanzar— pasó de 9,2 a 16 meses, casi el doble, según los datos del estudio.
Para ilustrar la magnitud del adelanto diagnóstico, el doctor López recurre a una comparación numérica. Un centímetro cúbico de tumor, el tamaño mínimo habitualmente detectable en un TAC, contiene alrededor de 100.000 millones de células, de modo que cuando una lesión se hace visible en la imagen buena parte de su desarrollo ya se ha producido. La biopsia líquida, en cambio, podría detectar alteraciones genéticas cuando el número de células comprometidas es varios órdenes de magnitud menor —«probablemente 10.000 o 1.000», según el especialista, que admite que esa cifra exacta no está establecida—, lo que permitiría aplicar tratamientos más eficaces en una fase mucho más temprana de la resistencia.
Esa anticipación, explica el oncólogo, podría traducirse en un mayor control de la enfermedad y en el retraso de terapias más agresivas, como la quimioterapia, con el consiguiente beneficio para la calidad de vida de las pacientes.
El papel de la mutación ESR1
La mutación en el gen ESR1 se ha consolidado como biomarcador clave en el seguimiento del cáncer de mama hormonodependiente. «Es un cambio que se produce en el receptor de estrógenos, que es, digamos, lo que alimenta al tumor», describió López. Esa alteración deja el receptor «continuamente activado» incluso en ausencia de la hormona, lo que explica su vínculo directo con la resistencia a los tratamientos hormonales de primera línea. Detectarla de forma precoz, mediante análisis de sangre repetidos a lo largo del seguimiento, es lo que permite anticipar el momento de modificar la pauta terapéutica antes de que la enfermedad avance clínicamente.
El enfoque de medicina de precisión no es enteramente nuevo en oncología: la determinación de mutaciones específicas para adaptar tratamientos se aplica desde hace años en tumores como el cáncer de pulmón o en determinados tipos de leucemia, donde el análisis genético ha transformado el pronóstico de los pacientes. La aportación de SERENA-6, según el doctor López, es trasladar ese paradigma predictivo al cáncer de mama metastásico mediante una prueba mínimamente invasiva y repetible en el tiempo.
La aprobación europea del fármaco no implica su disponibilidad inmediata en la sanidad pública española. El proceso, sujeto a la evaluación de precio y financiación por parte del Ministerio de Sanidad tras la autorización comunitaria y la fijación de condiciones por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, suele prolongarse varios meses; en fármacos oncológicos de reciente aprobación, el plazo ha oscilado históricamente entre medio año y más de un año hasta su incorporación efectiva a la cartera de prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
Persisten además retos logísticos para generalizar la biopsia líquida como herramienta de seguimiento rutinario: exige capacidad de análisis genético en los laboratorios hospitalarios, protocolos estandarizados sobre la periodicidad de las pruebas y financiación específica, aspectos que varían de forma notable entre comunidades autónomas. ASEICA, que preside el propio López, ha reclamado en los últimos años invertir en investigación traslacional para acercar este tipo de avances a la práctica clínica y reducir la brecha entre la evidencia generada en ensayos internacionales y su aplicación en los hospitales españoles.
A la espera de que se resuelva el proceso de evaluación y financiación en España, la comunidad oncológica observa en SERENA-6 un precedente que podría extenderse a otros subtipos tumorales, en la medida en que la biopsia líquida se consolide como herramienta de monitorización estándar más allá del cáncer de mama. Ese desarrollo dependerá de nuevos ensayos clínicos y de la evolución de la tecnología de secuenciación genética hacia precios asumibles para los sistemas públicos de salud.
