El mecanismo descansa en una distinción técnica. Un seguro de gastos médicos mayores de prestación se contrata de forma colectiva por la empresa para su plantilla, mientras que el individual lo adquiere una persona por cuenta propia. El precio y las condiciones se fijan de manera distinta: en el colectivo pesa la siniestralidad conjunta de todos los empleados; en el individual, el perfil de riesgo de cada persona. Por eso, aun contratando con la misma aseguradora, ambos productos no son equivalentes.
Al cambiar de trabajo o de compañía existe una figura llamada reconocimiento de antigüedad, que permite eliminar algunos periodos de espera en la nueva póliza. Su alcance, sin embargo, es acotado: no aplica a condiciones preexistentes, es decir, enfermedades o padecimientos que la persona ya tenía antes de solicitar el nuevo seguro. El reconocimiento borra la espera, no la exclusión de lo que ya se traía.
El caso más citado por los agentes es el embarazo. Muchas pólizas cubren la maternidad únicamente tras un periodo de espera de hasta 10 meses desde el inicio de la vigencia, y ese lapso no se elimina con el reconocimiento de antigüedad. Si una mujer embarazada, incluso sin saberlo, cambia de aseguradora, la nueva compañía no cubrirá el embarazo ni sus complicaciones, porque en ese momento la condición ya existe. La lógica, explican los especialistas, es que las aseguradoras cubren riesgos —eventos que pueden ocurrir o no después de contratada la póliza—, y lo que ya existe deja de ser incertidumbre para convertirse en certeza.
Existe la figura de las preexistencias declaradas: el asegurado las reporta en el cuestionario médico, aporta antecedentes y la compañía evalúa si las cubre. Pero su margen es limitado. Si la condición es grave —un cáncer, incluso en remisión tras un tratamiento exitoso—, es común que la aseguradora se niegue a cubrirla por el riesgo de recurrencia. La decisión de suscribir o no un riesgo específico corresponde a cada aseguradora conforme a sus políticas técnicas; en México estas instituciones operan bajo la supervisión de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), encargada de vigilar que las condiciones contractuales se ajusten a la normativa vigente.
Por qué la póliza colectiva desaparece con el empleo
El punto crítico llega al perder el trabajo. Si el extrabajador busca una póliza individual —incluso con la aseguradora que lo cubría dentro del beneficio colectivo—, cualquier padecimiento preexistente quedará excluido de la nueva cobertura. La empresa, además, conserva la facultad de modificar en cualquier momento su esquema de beneficios, renovar la póliza colectiva en condiciones distintas o, en un escenario de crisis financiera, dejar de pagar la prima. Ninguna de esas decisiones requiere el consentimiento del trabajador, beneficiario solo mientras dure la relación laboral y mientras el patrón mantenga la prestación en sus términos.
Uno de los especialistas que ha documentado el fenómeno relató un episodio propio: una empresa donde trabajó tuvo que recortar la tercera parte de su nómina y él debió despedir a buena parte de su equipo, varios con años de antigüedad. Después supo que una de las afectadas tenía una hija con una enfermedad crónica cuyo tratamiento estaba cubierto por el seguro de la empresa. Para ella, según su relato, ese seguro lo era todo; intentó ayudarla y le fue imposible. Al perder el empleo, la familia perdió también la cobertura.
Algunas pólizas de prestación incorporan una cláusula de conversión a individual pensada para mitigar ese riesgo. No obstante, en muchos de los casos revisados el beneficio es limitado: el seguro individual debe contratarse obligatoriamente con la misma compañía —lo que reduce opciones— y la continuación de tratamientos en curso, los llamados complementos, se cubre solo durante uno o dos años y con un tope relativamente bajo. Puede bastar para temas cotidianos, pero se queda corto frente a padecimientos graves o crónicos de tratamiento prolongado.
A ello se suma que muchas pólizas de prestación tienen sumas aseguradas acotadas, del orden de unos pocos millones de pesos, cifra que a primera vista parece razonable pero que puede agotarse con rapidez ante un diagnóstico serio, dejando al trabajador sin margen de protección adicional.
Como alternativa, algunas compañías que operan en el país ofrecen un producto específico: el seguro de garantía de conversión a individual, de costo relativamente accesible según los especialistas. Permite fijar desde ahora las condiciones bajo las cuales se podrá contratar una póliza individual en el futuro —suma asegurada, nivel hospitalario, tabulador médico, deducible y coaseguro— sin someterse a un nuevo proceso de suscripción médica si se pierde el seguro de prestación. No cubre las preexistencias que la persona ya tenga al adquirirlo, pero sí las enfermedades que pudieran surgir después, de modo que un cambio de empleo o una crisis empresarial no dejen al trabajador desprotegido frente a un diagnóstico posterior.
El debate sobre portabilidad y continuidad de estos seguros no es exclusivo de México y se ha discutido en foros del sector asegurador latinoamericano, donde persiste la tensión entre la naturaleza colectiva del beneficio y la necesidad de los trabajadores de mantener protección médica estable a lo largo de su vida laboral, al margen de los vaivenes del mercado de trabajo o de las decisiones corporativas. Para el asegurado, la recomendación que se desprende del análisis es revisar con anticipación las cláusulas de conversión de su póliza de prestación antes de que un despido o una renuncia conviertan una cobertura en una exclusión.