De acuerdo con la investigación de la CNDH, la persona fallecida padecía enfermedades crónico-degenerativas y había recibido atención médica multidisciplinaria desde su ingreso al penal federal en 2020. El deterioro de su condición llevó a que fuera sometida a una cirugía el 25 de agosto de 2023, procedimiento que, según el organismo, se realizó correctamente en términos técnicos.
El problema, señaló la CNDH en su recomendación, no estuvo en la intervención quirúrgica en sí, sino en lo ocurrido después. El personal médico no profundizó en varios hallazgos clínicos detectados durante la operación, lo que habría permitido descartar complicaciones y definir un tratamiento postoperatorio adecuado. Pese a esas señales, el paciente fue dado de alta.
Tras la cirugía, el hombre permaneció varios días hospitalizado dentro de las instalaciones del Cefereso No. 13, donde reportó dolor y molestias constantes, de acuerdo con el expediente revisado por la Comisión. El agravamiento de los síntomas obligó a su reingreso al HR-Oaxaca el 11 de septiembre de 2023, pero el organismo concluyó que tampoco ahí recibió el tratamiento que su cuadro clínico requería. Dos días después, el 13 de septiembre, fue dado de alta por segunda ocasión y regresado al centro penitenciario. Su estado siguió deteriorándose hasta que falleció el 23 de septiembre.
Para llegar a sus conclusiones, la CNDH se apoyó en dictámenes médicos especializados que identificaron omisiones concretas del personal de ambas instituciones. Entre ellas, no haber considerado factores fundamentales para la atención del paciente, como su condición de adulto mayor y su situación de privación de la libertad, circunstancias que, según el organismo, exigían un seguimiento clínico más riguroso.
Uno de los señalamientos centrales de la recomendación es que, pese a la gravedad del cuadro clínico, la víctima nunca fue trasladada a una unidad médica con mayor capacidad resolutiva para estabilizarlo. Esa falta de referencia oportuna, sostuvo la CNDH, redujo sus posibilidades de recibir atención especializada y cuidados adecuados durante la etapa final de su vida.
Las medidas recomendadas
Como parte de la reparación, la CNDH solicitó al IMSS-Bienestar y al OADPRS garantizar la reparación integral del daño a las víctimas indirectas, lo que incluye atención psicológica y tanatológica para los familiares. También pidió dar seguimiento a los procedimientos administrativos correspondientes contra los servidores públicos involucrados y capacitar al personal médico de ambas instituciones para evitar que hechos similares se repitan.
El organismo instruyó además establecer rutas de atención médica integral y, en su caso, paliativa para personas privadas de la libertad que padezcan enfermedades terminales. En materia de no repetición, pidió fortalecer la discusión de casos clínicos de alta complejidad al interior de los centros federales de reinserción social, revisar la suficiencia de recursos humanos y materiales en el penal de Miahuatlán de Porfirio Díaz, y evaluar los mecanismos de referencia hacia hospitales de segundo y tercer nivel de atención cuando un interno requiera manejo especializado.
El caso se suma a otros pronunciamientos recientes de la Comisión sobre la atención médica dentro del sistema penitenciario federal, entre ellos una recomendación previa por la muerte de un interno con cáncer en un Cefereso de Sonora, en la que el organismo también pidió reparación integral del daño. Ambos expedientes apuntan a un patrón de señalamientos sobre la calidad y oportunidad de la atención médica que reciben las personas privadas de la libertad con padecimientos graves o crónicos.
El marco normativo que sustenta este tipo de recomendaciones se encuentra en la Ley Nacional de Ejecución Penal, que obliga a las autoridades penitenciarias a garantizar la salud de las personas internas, y en la Ley de la CNDH, que faculta al organismo para investigar quejas por violaciones a derechos humanos cometidas por autoridades federales y emitir recomendaciones no vinculantes. Aunque no obligan jurídicamente, las instituciones señaladas deben informar públicamente si las aceptan y acreditar su cumplimiento.
Ni el OADPRS ni el IMSS-Bienestar habían emitido un pronunciamiento público sobre la recomendación de la CNDH ni sobre las medidas que adoptarán en respuesta a los señalamientos, por lo que se desconoce si aceptarán en su totalidad los puntos recomendatorios o si impugnarán alguno de los hallazgos.
El seguimiento del caso dependerá ahora de si ambas dependencias aceptan formalmente la recomendación y del plazo que fijen para acreditar ante la propia CNDH el cumplimiento de cada punto, desde la reparación a los familiares hasta la revisión de protocolos médicos en el Cefereso No. 13 y en el hospital regional oaxaqueño.